La historia clínica

La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relación sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.

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Lugar dónde se desarrolla la entrevista

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados, Es necesario disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación.

El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital, no es conveniente hacer “consultas de pasillo”, donde el médico es sorprendido en cualquier lugar por algún conocido para preguntarle sobre sus síntomas.

El Manejo Del Tiempo

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación de los enfermos debe estar debidamente planificada. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes.

El médico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. También debe saber ajustarse a la programación. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qué preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efectúa el examen físico, también se pueden precisar aspectos de la historia clínica.

Actitud Y Preparación Profesional

El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes de su persona.

Tomando Contacto Con El Paciente

En la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿Qué molestias ha tenido? ¿En qué le puedo ayudar?

Saber Escoger El Trato Más Adecuado Para Cada Paciente

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz de hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.

El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación es de “usted”. Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal.

El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situación, y también de la personalidad del médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo. 

Cómo Tomar Nota De La Información Que Se Recoge

Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente mantener. Además, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podrían tener acceso otras personas.

Qué Dejar Registrado En Las Fichas Clínicas

Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clínicas pueden ser leídas por otras personas.

El médico debe mantener reserva de la información que se le ha confiado. Si la persona está consultando en una Institución, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias).

Cómo Presentar La Información

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un orden establecido.

Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la “letra de médico”).
Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se necesita conocer.

Respetar El Pudor Del Paciente

Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un biombo para sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según el tipo de examen que es necesario efectuar.

Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una enfermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen ginecológico en una mujer.

Ser Delicado Al Momento De Examinar

Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe tener cuidado de no producir más dolor de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas más delicadas y otras más toscas.

En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en los meses de invierno.

Disponer De Todo Lo Necesario Para Efectuar Un Buen Examen Físico

Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminación y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión, balanza, etcétera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar Las Medidas De Aislamiento Bacteriológico

Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.). Los médicos están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.

Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna infección. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla, etc.).

El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.

Informar Al Paciente

Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente más le interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fáciles de entender. También es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias médicas.

El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la información, especialmente en el caso de diagnósticos de mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mínimo de alarma o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo. En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cáncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa, podría ser más adecuado trabajar con los familiares más cercanos cómo ir preparándolo para enfrentar su enfermedad.

La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del médico también se van a reflejar en la cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efectúa, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención.

La Despedida También Es Importante

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurrió en una consulta, se acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se despiden.